Seguro Escolar
Resumen seguro de accidentes personales TJS- Reembolso gastos médicos
- Reembolso de gastos médicos por accidente
La compañía reembolsará al asegurado los gastos de asistencia médica, farmacéutica y hospitalaria en que éste incurra como consecuencia de un accidente, hasta el monto anual(60UF) y siempre que tales gastos sean producto de atenciones prestadas dentro del plazo de noventa (90) días, siguiente a la fecha de ocurrencia del accidente y a consecuencia de las lesiones sufridas en él.
Será condición necesaria para proceder al reembolso, la presentación por parte del asegurado, de originales de recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos extendidos a nombre del asegurado que den cuenta del gasto incurrido y su pago. Asimismo, el asegurado deberá presentar a la compañía los documentos que den cuenta de cualquier aporte, indemnización, reembolso o bonificación al asegurado, por la institución de salud a la que se encuentre afiliado.
¿Qué se un accidente?
Para los efectos de este contrato de seguro se entiende que accidente corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente acreditado, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del Asegurado, ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos de inmersión o lesiones internas reveladas por los exámenes correspondientes.
No se considera como accidente el suicidio, los ataques cardíacos, ataques epilépticos, enfermedades vasculares, accidente vascular encefálico, accidente
vascular periférico, derrame cerebral, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo, infecciones virales o bacterianas, o cualesquiera otra enfermedad, ni los hechos o sucesos que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo del Asegurado. Tampoco se considera como accidente aquellos sucesos sobrevenidos a consecuencia de tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos.
- Las Exclusiones de reembolso de gastos médicos
No se efectuará el pago de las indemnizaciones que correspondan a las distintas alternativas de cobertura de este contrato de seguro, cuando los gastos médicos incurridos del asegurado provengan o se originen por:
A continuación apunto las exclusiones mas relevantes y/o de que eventualmente podrían ser mas habituales.
– Guerra guerra civil, o hechos que las leyes califican como delitos contra la ley de seguridad interior del Estado. Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente por sentencia ejecutoriada que se ha tratado de legítima defensa.
-Comisión de actos calificados como delito, Lesiones auto-inferidas, atentados contra su propia vida.
-La conducción de cualquier vehículo o medio de transporte en estado de ebriedad y/o bajo la influencia de sustancias estupefacientes o sicotrópicas. Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo
-La práctica o el desempeño de cualquier deporte que objetivamente constituya una flagrante agravación del riesgo, tales como: paracaidismo, alas delta, parapente, bumpee jumping, alpinismo, escalada, motociclismo, boxeo, lucha, rodeo. La práctica o el desempeño de alguna actividad, profesión u oficio claramente riesgoso, tales como lo son las siguientes: i. La manipulación de explosivos o sustancias químicas corrosivas. La manipulación de sierras mecánicas, de vaivén, banda o circulares utilizadas en industrias o fábricas. Motociclismo, sea en calidad de conductor o pasajero
-Aparatos auditivos, lentes o anteojos ópticos, prótesis, órtesis, miembros artificiales y suministro de aparatos o equipos ortopédicos.
-La atención otorgada por una clínica privada en el domicilio del asegurado y las hospitalizaciones domiciliarias de cualquier tipo. La atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario.
-Los traslados por vía aérea del asegurado o aquellos traslados por una distancia mayor a 50 kilómetros desde el lugar del accidente hasta algún hospital o clínica, cualquiera sea el medio de traslado.
-Atenciones médicas siquiátricas y/o psicológicas.
-Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, de ortodoncia, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones producidas por accidentes ocurridos anteriores a la fecha de vigencia del asegurado en el contrato de seguro.
El seguro no será efectivo cuando:
- Cuando el asegurado se encuentre sin vigencia.
- Cuando el accidente ocurra fuera de vigencia de la póliza.
- Denuncia fuera de plazo.
- Denuncia sin la documentación necesaria(respaldos).
- Que no sea un accidente.
- Solicitar indemnización por lentes, prótesis, ortesis etc.